Estimado colaborador, favor de atender a las siguientes instrucciones:

Lea detenidamente y responda de la manera más clara posible las preguntas que se realizarán a continuación

EL PRESENTE EXAMEN ES MANDATORIO SEGÚN LO ESTIPULADO EN EL ART. 134 DE LA LEY FEDERAL DEL TRABAJO Y LA NOM-030-STPS-2009. POR ENDE EXPRESO MI CONFORMIDAD CON EL MISMO. ASÍMISMO DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERÍDICA Y AUTORIZO QUE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN DE ESTE EXAMEN PROPORCIONE LA INFORMACIÓN AQUÍ EXPRESA A LA EMPRESA EN QUE DESEMPEÑO MIS ACTIVIDADES LABORALES SIEMPRE Y CUANDO SEA DE RELEVANCIA PARA MI SALUD LABORAL, SEGÚN LO ESTIPULADO EN EL ART. 50 DEL REGLAMENTO FEDERAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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Responda brevemente las siguientes preguntas.

2.- Seleccione los elementos o condiciones a los que ha estado expuesto en su lugar de trabajo en el último año.

Condición de exposición Si No ¿Cuántas horas por semana?
VAPORES ORGÁNICOS (DISOLVENTE, PINTURA, COMBUSTIBLE, ETC)
SOLDADURA Y CORTE
ASBESTO, CARBÓN, FIBRA DE VIDRIO
FUMIGANTES O INSECTICIDAS
PLOMO, MERCURIO, CADMIO, ARSÉNICO, ETC
RUIDO INTENSO
MINERÍA
HUMOS, POLVOS Y NEBLINAS
POSICIÓN DE PIE POR LARGO TIEMPO
SENTADO POR LARGO TIEMPO
MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGAS MAYORES A 25kg (hombres) o 15kg (mujeres)
CONDICIONES CON POCA LUZ
TEMPERATURAS MUY BAJAS O ELEVADAS
RADIACIONES IONIZANTES (Rayos Z)
VIBRACIONES
RADIACIONES NO IONIZANTES (Luz UV, infrarroja, microondas, etc.)
MOVIMIENTOS REPETITIVOS EN MANOS, MUÑECAS CODOS U HOMBROS
ESFUERZOS REPETITIVOS EN COLUMNA
USO DE COMPUTADORA POR LARGO TIEMPO
ARMAS DE FUEGO

16.- Seleccione si USTED tiene o ha tenido alguna de estas condiciones

ENFERMEDAD Si No ¿Desde cuando?
DIABETES O "AZUCAR EN LA SANGRE"
HIPERTENSIÓN O "PRESIÓN ALTA"
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN
CÁNCER
PROBLEMAS MENTALES
EPILEPSIA O CRISIS CONVULSIVAS
TUBERCULOSIS O TOS DE HACE MESES
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
ASMA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR
VÁRICES O INSUFICIENCIA VENOSA
HEMORROIDES
ENFERMEDADES DE LA COLUMNA
"BAJA PRESIÓN" O MAREOS FRECUENTES
VÉRTIGO
ARTRITIS (DOLOR EN LAS ARTICULACIONES)
LUPUS O ENFERMEDADES AUTOINMUNES
PROBLEMAS DE COAGULACIÓN O LA SANGRE
ENFERMEDADES DEL HÍGADO
ENFERMEDADES DEL RIÑÓN
CRISIS DE ANSIEDAD, PÁNICO O DEPRESIÓN
ESGUINCES O PROBLEMAS DE TENDONES
FRACTURAS (HUESOS ROTOS)

17.- Especifique si ha presentado cualquiera de las siguientes condiciones en las últimas 4 semanas

Condición Si No ¿Durante Cuántos Días?
MAREOS
DESMAYOS
VÓMITO
DIARREA
DOLORES EN MANOS O MUÑECAS
DOLORES DE ESPALDA
DOLORES DE CABEZA

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